Pnömokok (Zatürre) Aşısı Hayata Bağlıyor..

Pnömokok enfeksiyonları bütün dünyada önemli sağlık problemleri arasındadır. Her yıl dünya üzerinde, çoğunluğu gelişmiş ülkelerdeki iki yaş altı çocuklar olmak üzere, en az bir milyon çocuk pnömokok enfeksiyonları nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Pnömokok enfeksiyonları bütün dünyada önemli sağlık problemleri arasındadır. Her yıl dünya üzerinde, çoğunluğu gelişmiş ülkelerdeki iki yaş altı çocuklar olmak üzere, en az bir milyon çocuk pnömokok enfeksiyonları nedeniyle hayatını kaybetmektedir.

Hacettepe Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi’nde Öğretim Üyesi ve Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Başkanı Prof. Dr. Mehmet Ceyhan’ın verdiği bilgiye göre; pnömokok enfeksiyonları bütün dünyada önemli sağlık problemleri arasındadır. Her yıl dünya üzerinde, çoğunluğu gelişmiş ülkelerdeki iki yaş altı çocuklar olmak üzere, en az bir milyon çocuk pnömokok enfeksiyonları nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bakteri pnömoni, menenjit, bakteriyemi gibi bazı invazif enfeksiyonların ve otitis media ve sinüzit gibi bazı mukozal enfeksiyonların en önemli nedenidir. Ülkemizde kitlesel aşılamadan önce pnömokoka bağlı yılda 250 kadar menenjit, 2.500 kadar bakteriyemi, 250.000 kadar pnömoni ve 2.500.000 kadar otitis media vakası görüldüğü hesaplanmıştır.

Bakterinin hastalık yükü açısından bu önemi yanında, son zamanlarda giderek artan antibakteriyel direnç problemi de etkin pnömokok aşılarının geliştirilmesini acil ihtiyaç haline getirmiştir. Bakterinin etrafını saran polisakkarid kapsulün antijenik farklılığına bağlı olarak, 91 serotip tanımlanmıştır, ancak bunların sadece bazıları invazif pnömokok enfeksiyonlarına neden olur. Aşılama bu hastalığa karşı korunmanın tek yoludur.  Yirmiüç valanlı polisakkarid.aşı yaşlılarda invazif pnömokok enfeksiyonlarına karşı kısmen etkili bir koruyuculuk sağlamasına karşın, iki yaşından küçük çocuklarda etkili olmamıştır. 

Yoğun klinik araştırmalardan sonra, yedi valanlı bir protein-polisakkarid konjuge aşısı ruhsat almış ve çok sayıda ülkeyle birlikte Türkiye’de de 2009 yılının başından itibaren ulusal aşı şemasına girmiştir.  Bu aşı 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F ve 23F serotiplerinin antijenlerini içerir. Aşının koruyucu etkinliği menenjite karşı % 70-90 olmuş, pnömonilerde ve akut otitis media vakalarında da % 40’a yakın azalma sağlamıştır. Ülkemizde yürütülmekte olan surveyans çalışmasında  invazif izolatlarda aşı ile korunululabilirlik % 85-90 olarak bulunmuştur. Aşı kullanımı sonucu temas immünitesine bağlı olarak, yaşlılardaki invazif pnömokok enfeksiyonlarında da azalma gözlenmiştir.

Aşının uygulanmaya başlanmasından sonra aşıda yer almayan bazı serotiplerin neden olduğu enfeksiyonların artması üzerine daha fazla serotip içeren 2 yeni aşı geliştirilmiş ve kullanım için ruhsat almıştır. Bunlardan biri 7 valanlı aşıdaki suşlara ilave olarak 1. 5 ve 7F serotipleri yanında tiplendirilemeyen Hemophilus influenza’nın D proteinini içeren 10 valanlı aşıdır. Onüç valanlı aşıda ise 10 valanlıdaki pnömokoklara ilave olarak 3, 6A ve 19A serotipleri vardır.

Ülkemizde 2011 yılında 13 valanlı aşı 7 valanlı aşının yerine ulusal aşı şemasına alınmıştır. Türkiye konjuge pnömokok aşısını 19. ülke olarak programıma dahil etmiştir, şu anda 90’dan fazla ülke konjuge pnömokok aşısını rutin olarak kullanmaktadır.

Ülkemizde kitlesel aşılamaya bağlı olarak, pnömokokların çocukluk çağı menenjitlerindeki rolü % 40’dan % 14’e inmiştir.

Pnömokok enfeksiyonları 65 yaşın üzerinde ve kronik akciğer hastalıkları, kronik kalb hastalıkları (koroner arter hastalıkları dahil), kronik böbrek hastalıkları, diabetes mellitus, splenektomi ve primer veya sekonder bağışıklık eksikliği gibi risk taşıyan durumlarda pnömokok aşısının yapılması gerekir. Ancak A.B.D.ndeki yetişkinlerde % 60 oranında uygulanan pnömokok aşısı ülkemizde sadece % 2.2 oranında uygulanabilmektedir. Yirmiüç valanlı polisakkarid aşı yanında, 13 valanlı konjuge aşı da yetişkinde kullanım için ruhsat almıştır.

Şu anda risk grupları ve 65 yaş üzerindeki kişilere polisakkarid aşı devlet tarafından ücretsiz uygulanmaktadır. Konjuge aşının geri ödemesi yoktur.

Dünya genelindeki çalışmalara göre konjuge aşının etkinliği gösterilmiş,  ancak coğrafik değişiklikler saptanmıştır. Afrika ve Amerika’da farklı suşlarda farklı oranlarda azalma gözlenmiştir.

Pnömokok aşılamasının ülkemiz genelindeki etkinliği

Ülkemizde çok merkezli sürveyans çalışmaları yürütülmektedir. Pnömoni tanısıyla gelen hastalar antibiyotik alıp geldiğinden kültür üremesi olmayabilir ve PCR çok belirli merkezlerde yapılabilmektedir. Ülkemizdeki mevcut çalışmalar sonrasında; son yıllardaki durumun değerlendirilmesi aşı sonrası durum hakkında bir fikir sağlayabilir.

Mevcut aşılamanın uygunluğu ve yeni serotiplerin eklenme gerekliliği

Şu aşamada pek çok farklı yeni aşılarla ilgili çalışmalar devam etmektedir. Onbeş valanlı aşı çalışması bunun bir örneğidir. Ancak serotip değişimi önemli bir konudur ve aşı sonrası görülme sıklığı artan suşlar ve bunların dirençliliği önemlidir. Aşılara yeni serotip eklenmesi tartışmalı bir konudur. Mevcut çalışmalar bu konuda fikir verecektir.

Ulusal düzeyde veri takibi ve ulusal programda yer alan bu aşının etkinliği açısından sürveyans yapılmalıdır. Sürveyansta alınacak örneklerin hangi merkeze, nasıl ulaşacağı net şekilde belirlenmelidir. Materyal alınınca çalışabilecek merkezlere gönderilmesi sağlanmalıdır.

Adölesanda ve risk gruplarında pnömokok aşılaması

Adölesan dönemi bağışıklığın azaldığı bir devredir. Türkiye genelinde her doktorun invazif pnömokok hastalığı ile ilgili deneyimi, hastalığın morbiditesi ile ilgili düşüncesi bulunmaktadır. Bu deneyimlerin biraraya getirilmesi ve değerlendirilmesi yararlı olacaktır.

Doğumsal kalp hastalığı ve akciğer hastalıkları yanında astımlı hastalar da aşılanmalıdır.

Polisakkarit aşının rolü şu aşamada daha çok tamamlayıcı niteliktedir. Daha önce aşı yapılmadıysa konjuge aşıyı takiben polisakkarit aşı düşünülmelidir.

Risk grupları kesin olarak belirlenmeli, ulusal aşı programına bu aşı miktarı eklenerek alınmalıdır.

Halk ve meslektaşlarımız bilgilendirilmeli, dernekler arasında fikir uyumu olmalı, yakalama aşılarının arttırılması için çeşitli faaliyetler yapılmalıdır.

Adölesan grubunun aşılanmasının arttırılması açısından ortaokul bittikten sonra aşı durumu sorgulanmalıdır. En az bir kez aile hekimine başvurursa ve halk sağlığı merkezi ile işbirliği yapılırsa yakalama aşılama oranları arttırılabilir.

Yetişkinde pnömokok aşılaması

Erişkin aşılamasında sorunlar

Sadece Türkiye’de değil, tüm dünya genelinde erişkin aşılaması açısından sorunlar bulunmaktadır. Hekim inanmadığında aşılanma çok düşük oranlarda kalmaktadır. Farkındalığın arttırılması aşılamanın yapılması açısından büyük önem taşımaktadır. Halkın aydınlatılması da önemlidir. Ancak aslolan hekimin aydınlatılmasıdır.

Erişkin aşılamasında aşı seçimi değerlendirildiğinde 50 yaş üstü risk grupları konjuge aşı+8 hafta sonra polisakkarit aşı ile 65 yaş üzeri risk grubu olsun veya olmasın konjuge aşı+8 hafta sonra polisakkarit aşı ile ve18-49 yaş arasındaki bireylerden daha önce aşılanmamış risk gruplarının mutlaka aşılanması gerektiği sonucuna varılmıştır.

65 yaş altında polisakkarit aşı ile aşılanmış risk grubu için polisakkarit aşıdan en az bir yıl sonra konjüge aşı ve ilk polisakkarit aşıdan en az 5 yıl sonra polisakkarit aşı tekrarı önerildi.

Çocuklar aşılandığında erişkin pnömonisi de azalmaktadır. Risk grubu tanısı girildiğinde sistemde ilave aşı uyarısı çıkması, aşılanmanın arttırılması açısından faydalı olacaktır. Türkiye’de çocukların yaklaşık %10’unu astım oluşturmaktadır, dolayısıyla bütün astımlı çocukların aşılanması konusu bir maliyet analizi ile değerlendirilmelidir. İki yaşın altındaki risk grubu çocuklarda konjuge pnömokok aşılamasının geri ödeme kapsamına alınması gereklidir.